Postup vyšetření hrudníku a plic se liší dle klinické situace. Málokdy bude stav vyžadovat komplexní vyšetření zahrnující všechny lokalizace popsané v předchozích kapitolách.

 

Příprava k vyšetření

Vyšetření TUS předchází pohovor s pacientem, rozbor anamnézy, klinické vyšetření a zhodnocení dosavadních nálezů laboratorních a zobrazovacích vyšetření. V případě shledání nutnosti provedení TUS je nutno získat od pacienta informovaný souhlas. V případě neinvazivního vyšetření (transparietální sonografie) postačuje ústní souhlas pacienta, v případě semiinvazivního (endosonografie) či invazivního vyšetření (např. punkce či biopsie jako součást TUS) je pak doporučeno získat informovaný souhlas písemně. V případě emergentního vyšetření předpokládáme pacientův souhlas, vždy se však snažíme v rámci možností pacientům při vědomí komentovat, co se právě chystáme udělat.

Vyšetřovací poloha je závislá od klinického stavu pacienta a formy vyšetření. Vyšetřovat můžeme vleže v supinní i semirekumbentní poloze, v polohách na bocích, v poloze v sedě či dokonce v poloze na břiše (např. v pronační poloze u pacientů na ICU). K rozevření mezižeberních prostor může pomoci poloha ipsilaterální horní končetiny za krkem či na kontralaterálním rameni (v této dochází k menší rotaci lopatky – vhodnější u ležícího pacienta, lopatka se svým dolním koncem tolik nevyrotuje směrem k laterálnímu povrchu hrudní stěny). Někteří autoři využívají polohu obou horních končetin za hlavou současně.

K vyšetření používáme sonogel či tekutinu Ecolight, vyhýbáme se roztokům s přítomností mikrobublinek (např. EKG gel) a hlavně použití dezinfekce a jejího kontaktu přímo s povrchem sondy. Během vyšetření se snažíme držet jednou rukou UZ sondu a pouze touto rukou se dotýkat pacienta, druhou ruku pak zachováváme čistou, ovládáme jí přístroj a nanášíme gel. Sondu držíme jemně, využíváme opření předloktí či hypothenaru vyšetřujícího o tělo pacienta.

 

Vlastní vyšetření můžeme rozdělit na:

1. Vyšetření v rámci emergentních a urgentních stavů

Dle situace postupujeme rozdílně. U vyšetření v rámci emergentních a urgentních stavů se omezujeme na několik vyšetřovacích bodů s cílem obdržení rychlých odpovědí na jednoduché otázky (např. PNO ano/ne, příčina akutní těžké dušnosti, krvácení do pohrudniční dutiny ano/ne). Problematice se věnuje kapitola 20.

V rámci akutních protokolů označujeme na hrudníku 3 specifické body – ventrálně horní a dolní BLUE bod, laterodorzálně pak PLAPS bod. BLUE body získáme přiložením dlaně a prstů (velikosti pacienta, ne vyšetřujícího) bez palce na ventrální plochu hrudníku a to tak, že horní ruka se dotýká malíkovou hranou dolního okraje klíční kosti a konce prstů jsou ve střední čáře. K horní ruce je poté přiložena dolní ruka (u obou vynecháváme palce) tak, že se radiální okraje ukazováků dotýkají.

• • Horní BLUE bod – prostor mezi II. a III. MCP kloubem horní ruky.
  • Dolní BLUE bod – střed dlaně dolní ruky.
  • PLAPS bod – laterální prodloužení dolního BLUE bodu co nejvíce dorzálně u ležícího pacienta.
  • Rozšířený PLAPS bod (kraniálně či kaudálně) – posun z PLAPS bodu v podélné ose těla kraniálně či kaudálně.
  • Úroveň úponu bránice na ventrálních částech žeber – malíková hrana dolní ruky

 

Obr. BLUE body.

Ruce přikládáme na ventrální povrch hrudníku tak, že vynecháme palce obou rukou, horní ruka naléhá malíkem na klíční kost (hnědá linie), špičky prstů jsou ve střední čáře ventrálně (žlutá linie), ruce se dotýkají ukazováky, malík dolní ruky ukazuje úpon bránice ventrálně na hrudní stěně (konec pohrudniční dutině ventrálně kaudálně, zelená linie). Oblast MCP kloubu mezi II. a III. prstem horní ruky označuje horní BLUE bod, střed dlaně spodní ruky dolní BLUE bod (BLUE body modře). PLAPS bod je bod na laterodorzální straně hrudníku (cca v zadní axilární čáře) v laterálním prodloužení dolního BLUE bodu (červeně).

 

Obr. Vyšetření v horním a dolním BLUE bodě, držení sondy.

Orientace sondy kraniokaudálně – kolmo na průběh žeber a mezižeberních prostor. Ruka vyšetřujícího leží hypothenarem a malíkovou hranou na hrudníku pacienta a zajišťuje nehybnost sondy, kterou drží zlehka jako pero.

 

Obr. Vyšetření v PLAPS bodě vpravo.

Sondu drží vyšetřující pevně, hřbety prstů tlačí do měkké podložky s snaží se umístit sondu co nejdorzálněji, současně ale stále směruje rovinu UZ paprsků kolmo k úseku hrudní stěny v místě přiložení sondy.

 

U vyšetření v pronační poloze pak označujeme horní BLUE bod navnitř od středu lopatky, dolní pak leží bezprostředně pod jejím dolním úhlem.

 

2. Fokusované vyšetření zaměřené na doplnění nálezu fyzikálního vyšetření

V případě fokusovaného vyšetření nevyšetřujeme podrobně celý povrch hrudníku, ale zaměřujeme se na oblast s patologickým či suspektním fyziologickým nálezem či anamnestickým údajem o obtížích pacienta a jejich lokalizaci. Příkladem může být pacient s lokalizovanými bolestmi či fyzikálním nálezem suspektního ložiska na hrudní stěně, sonografie místa s lokalizovaným poslechovým nálezem či doplnění vyšetření sonografií patologie zjištěné již dříve jinou zobrazovací metodou (nejčastěji rtg či CT).

 

3. Podrobnější vyšetření zkoumající souvislosti

Podrobnější vyšetření může navazovat na fokusované vyšetření a snažit se odpovědět na další klinické otázky, které přicházejí s novým nálezem (např. objasnění rozsahu nálezu, vlivu na okolní i vzdálenější struktury hrudníku, pátrání po komplikacích). Může však být primárním vyšetřením u pacienta s nespecifickou respirační symptomatologií v rámci postupu diferenciální diagnostiky. V případě podrobného vyšetření skenujeme tyto lokalizace:

a) Hrudní stěna

Hrudní stěnu rozdělujeme do 6-7 kvadrantů na každé straně hrudníku. V případě dělení na 6 kvadrantů dělí každý hemithorax přední a zadní axilární čára vertikálně, každý sloupec hrudní stěny je pak jednou horizontální linii (cca úroveň 4.žebra) dále rozdělen na kraniální a kaudální část (1). V případě dělení hrudní stěny na 7 kvadrantů je dorzální sloupec rozdělen dvěma horizontálními liniemi na 3 kvadranty, laterální a ventrální zůstávají děleny jen na kraniální a kaudální části(2). Jednotlivé kvadranty (pole) přibližně určují i anatomické části plic, které v dané lokalizaci zobrazujeme. Posunem sondy vyšetříme celý dostupný povrch každého z těchto kvadrantů.

Tab.: Rozdělení hrudní stěny na 6 kvadrantů, jejich anatomická korelace a nejčastější patologie (upraveno dle (1)). IS – intersticiální syndrom.

 

Obr. Rozdělení hrudní stěny na 6 kvadrantů na každé straně.

 

Obr. Rozdělení hrudní stěny na 7 kvadrantů na každé straně. Venrálně a laterálně dělení beze změny, dorzálně dělíme povrch hrudní stěny na 3 kvandranty.

 

Obr. Přiložení sondy při vyšetření v 6 kvadrantech. Červená (pole 1, horní BLUE bod), žlutá (pole 2, dolní BLUE bod), hnědá (pole 3, kraniálně až téměř do axily rozšířený PLAPS bod),  zelená (pole 4, PLAPS bod), růžová (pole 5, mediálně od mediálního okraje skapuly), modrá (pole 6, subskalupárně pod úhlem skapuly).

 

b) Supraklavikulární oblast

Vyšetření doplňujeme pohledem supraklavikulárně do obou nadklíčkových oblastí. Z patologií plic a hrudní dutiny zde můžeme identifikovat pneumothorax či postižení plic při plicní tuberkulóze. Dále se zaměřujeme na zobrazení lymfatických uzlin (krční lokalizace č. IV-IV). V případě suspekce na postižení velkých DC vyšetřujeme i mediální část infrahyiodální oblasti krku, další části krku jen cíleně dle klinické suspekce.

 

c) Axila

Axilu vyšetřujeme sonograficky při klinické symptomatologii svědčící na axilární patologii, popř. při pátrání po spádových lymfatických uzlinách při tumorózním postižení struktur hrudní stěny.

 

d) Lopatka

Vlastní lopatku můžeme vyšetřit při klinické suspekci na její frakturu, standardně ji však nevyšetřujeme.

 

e) Mediastinum

Vyšetření neprovádíme standardně. Patologie mediastina se mohou objevit při vyšetření plic v parasternální oblasti zcela náhodně (např. neznámé velké aneurysma ascendentní aorty či výrazná mediastinální lymfadenopatie). Na oblast zadního mediastina se díváme přes velké pleurální výpotky, oblast je vhodnou důkladně prohlédnout před každou punkcí těchto výpotku, po které již ztratíme akustické okno). Pohled přes jugulum či subxiphoidálně provádíme selektivně při klinické suspekci.

 

Ukončení vyšetření

Po ukončení vyšetření řádně očistíme sondu od zbytkového gelu a provedeme předepsanou dezinfekci, taktéž z pacienta odstraníme přebytečný gel. Závěrem vyšetření je archivace obrazového materiálu, pohovor s pacientem s vysvětlením nálezu a doporučením dalšího postupu a předání zprávy z vyšetření.

 

Hygiena práce během TUS

Podrobnosti k doporučené dokumentaci a prevenci přenosu infekce během sonografie můžete nalézt na stránkách ČSUM (www.csum.cz) v sekci Doporučení ČSUM. V rámci UZ navigovaných intervencí se jedná o tzv. kritické výkony a je doporučen vyšší stupeň desinfekce UZ sondy spolu s použitím sterilního krytí sondy a sterilního UZ gelu (mezi sondu a krytí i mezi krytí a pacienta), ideální je pak použití vysterilizované UZ sondy(3). Součástí správného postupu je také očištění sondy a kabelu od nečistot po ukončení vyšetření (zbytky gelu!) s bezprostředním ošetřením příslušným desinfekčním či sterilizačním prostředkem(4).

 

Reference

1. Lee FCY. Lung ultrasound-a primary survey of the acutely dyspneic patient. Journal of Intensive Care. 2016;4(1).
2. Thoracic Ultrasound. Thoracic Ultrasound. Sheffield, ERS, 2018; 2018.
3. Guidelines for Infection Prevention and Control in Sonography: Reprocessing the Ultrasound Transducer. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 2020;36(4):381–403.
4. Abramowicz JS, Basseal JM. World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology Position Statement: How to Perform a Safe Ultrasound Examination and Clean Equipment in the Context of COVID-19. Ultrasound in Medicine and Biology. 2020;46(7):1821–6.

 

 

Poslední aktualizace dne 24.01.2022