Rozšířené fyzikální vyšetření kriticky nemocného pacienta
admin
Příjem na oddělení intenzivní a resuscitační péče je často rozhodující pro další osud pacienta. Včasná diagnostika a léčba zkracuje dobu léčení, snižuje množství a závažnost komplikací a ve svém důsledku vede k nižší morbiditě a mortalitě pacientů a současně k finančním úsporám systému zdravotní péče.
Při příjmu pacienta se spoléháme na anamnézu, fyzikální vyšetření, laboratorní a přístrojová vyšetření. Anamnézu odebíráme s podrobností dle urgence stavu. Současně probíhá fyzikální vyšetření, laboratorní odběry a indikujeme přístrojová vyšetření. Tato víceméně zaměřujeme na cílené otázky vyplývající z předchozích částí vyšetření. Snažíme se je indikovat rozvážně s vědomím poměru přínos versus riziko (kontrast, radiace, transport pacienta, rizika invazí, ….). Některá vyšetření děláme víceméně paušálně (EKG, rtg hrudníku). Zkusme se zamyslet, zda nepotřebuje pacient ocitající se v resuscitační péči něco více? Nejedná se o běžné pacienty, ale o život ohrožující stavy. Často jsou vědomí a reakce pacientů změněny jak příčinnou diagnózou tak již započatou neodkladnou léčbou. To vše snižuje výtěžnost přímé anamnézy i fyzikálního vyšetření. K dispozici však máme ultrazvuk, na který je již nahlíženo ne jako na konsiliární vyšetření, ale jako na metodu navazující na fyzikální vyšetření lékaře, pomocí kterého by měl své fyzikální vyšetření upřesnit, doplnit či často i zcela přehodnotit. Je prokázáno, že validita fyzikálního vyšetření je nízká, což se dále prohlubuje s tíží stavu pacienta. Proto je otázka, zda nepřistoupit k ultrazvukovému vyšetření jako k druhému fonendoskopu a pacienta při příjmu na lůžka RES péče komplexně nevyšetřit i ultrazvukem. Nazvěmě tento postup rozšiřeného klasického fyzikálního vyšetření jako tzv. ultrazvukovou vizitu.
V tabulce shrnuji základní fyzikální vyšetření a jejich UZ korelát.
| Fyzikální vyšetření | Ultrazvuková vizita | Doba UZ vyšetření |
| Vědomí | Slovní kontakt s pacientem, vysvětlení UZ vyšetření | 1 minuta (start přístroje) |
| Hlava, krk | Vena jugularis interna bilat., Arteria carotis bilat. | 2 minuty |
| Hrudník | Vena subclavia bilat. | 1 minuta |
| · Pohled | Plíce a hrudní dutina | 3 minuty |
| · Pohmat | · BLUE body bilat. | |
| · Poslech | · PLAPS bod bilat. | |
| · Poklep | · Fokusované vyšetření při lokálních obtížích | |
| Basic echokardiografie | 5 minut | |
| · Funkce a velikost srdečních oddílů | ||
| · Chlopně | ||
| · Perikard | ||
| · VCI | ||
| · Predikce fluid responsiveness | ||
| Břicho | Basic sonografie břicha | 5 minut |
| · Pohled | · FAST – volná tekutina | |
| · Poslech | · Játra – porta hepatis, žlučník | |
| · Poklep | · Ledviny | |
| · Pohmat | · Močový měchýř | |
| · Per rectum | · Velké cévy retroperitonea | |
| · Slezina, Žaludek (dilatace) | ||
| · Pankreas | ||
| · Pneumoperitoneum | ||
| DKK | Vena femoralis communis, superficialis, ev. Vena poplitea | 3 minuty |
| Podrobnější vyšetření při suspekci na DVT | ||
| Dopplerovské vyšetření arteriálních toků při lokálních obtížích | ||
| HKK | Fokusované vyšetření při lokálním problému |
Z uvedeného přehledu je zřejmé, že se nejedná o komplexní vyšetření jednotlivých částí těla, ale o fokusované vyšetření k záchytu nejhrubších patologií, které mohou být relevantní pro úspěšnou léčbu pacienta a které nejsme schopni prostým fyzikálním vyšetřením dostatečně vyšetřit. Současně nahrazuje svolání několika konsiliářů provádějících sonografie ,,svých,, částí těla. Celková doba UZ vizity by neměla zabrat více než 20 minut a může přinést neocenitelné informace pro další péči o pacienta. Dokumentace nálezu umožní hodnotit případnou dynamiku v dalších fázích pobytu pacienta na lůžku.
Tzv. whole-body sonografii považuji za nezbytnou v moderní péči o kriticky nemocné pacienty, měla by být zařazena do curricula oborů AIM a IM a měl by ji ovládat každý lékař pracující na těchto odděleních. Ve svém důsledku může vézt k lepším úspěchům a zlevnění naší péče a současně i větší spokojenosti a jistotě nás zdravotníků.
Milan Kocián