Jsou rozdíly v postižení plic mezi neočkovanými a očkovanými nemocnými s COVID-19 a je třeba případný rozdíl zohlednit v léčbě?

Průlomové infekce (symptomatický COVID-19 u dříve očkované osoby) jsou častější u imunokompromitovaných pacientů(1)(2), u imunokompetenních jedinců navíc probíhají mírněji(3,4). Nejčastějším důvodem průlomové infekce je nakažení delta variantou(5). Mortalita průlomových infekcí je pak u pacientů vyžadujících hospitalizaci na ICU vysoká (22%)(6).

V blízkém období od provedení první úplné vakcinace (převážně do 14 dnů od 2.dávky) nebyly shledány klinické rozdíly mezi průběhem onemocnění u právě očkovaných a neočkovaných jedinců(7). Nepřítomnost rozdílů je vysvětlována absencí protilátkové odpovědi bezprostředně po očkování, postižení plic je v práci hodnoceno jen jako % postižení plic, bez další diferenciace.

Bakteriální koinfekce či superinfekce je popisována u 6.9% neočkovaných pacientů s COVID- 19, v populaci kriticky nemocných neočkovaných s COVID-19 pak v 8.1%, koinfekce v úvodu onemocnění jsou minimální (okolo 3.5%)(8). O incidenci bakteriálních infekcí u pacientů s průlomovým COVID-19 nejsou tč. data k dispozici. U COVID-19 je popisována i tzv. VADE (vaccine-associated disease enhancement), ovšem pouze v krátkém časovém odstupu od provedení vakcinace, kdy může podání vakcíny zhoršit průběh event. již subklinicky probíhajícího onemocnění(9).

Z klinického pohledu se zdá nutnost odlišení důvodu špatného stavu pacienta – odlišení intersticiální pneumonie jako známky primárně probíhající COVID-19 pneumonie (virové agrese a +/- agresivní imunitní odpovědi) od stav komplikující sekundární bakteriální či mykotické infekce, případně jiné komplikující etiologie (např. kardiální dekompenzace s plicní kongescí). Terapie se pak liší – v prvním případě podáváme antivirotika a suprimujeme imunitní odpověď, v druhém případě nasazujeme empirická a následně cílená antibiotika a antimykotika, ve třetím léčíme kongesci.

O detekci bakteriální infekce u COVID-19 a jejích úskalích pojednává review Chao-Ping et al.(10). Pokud jsou tedy koinfekce vzácné, neměli bychom se v rozhodování o vhodné léčbě pacienta s průlomovou COVID-19 infekcí řídit daleko více než dříve nálezem zobrazovací metody (typické známky intersticiální COVID-19 pneumonie vs. nálezy svědčící pro komplikace, např. významná kongesce, výpotky, fokální konsolidace)?

Neměli bychom tedy pacienty s průlomovým COVID-19 naopak imunitně posílit namísto suprimovat? Lze opravdu léčit průlomový COVID-19 jako COVID-19 u neočkovaných tak, jak nás učí současná doporučení, která jsou postavena na evidenci z éry nemocných před zavedením očkování? Z praxe posledních týdnů mám dojem, že u proočkovaných pacientů s průlomovým COVID-19 již neléčíme stejné onemocnění jako před rokem…

15.11.2021 M.Kocián

Reference:

1. Liu C, Lee J, Ta C, Soroush A, Rogers JR, Kim JH, et al. A Retrospective Analysis of COVID-19 mRNA Vaccine Breakthrough Infections Risk Factors and Vaccine Effectiveness. medRxiv [Internet]. 2021; Available from: https://www.medrxiv.org/content/early/2021/10/07/2021.10.05.21264583
2. Bosch W, Cowart JB, Bhakta S, Carter RE, Wadei HM, Shah SZ, et al. COVID-19 Vaccine- Breakthrough Infections Requiring Hospitalization in Mayo Clinic Florida through August 2021. Available from: https://academic.oup.com/cid/advance- article/doi/10.1093/cid/ciab932/6415962
3. Khoury J, Najjar-Debbiny R, Hanna A, Jabbour A, Abu Ahmad Y, Saffuri A, et al. COVID- 19 vaccine – Long term immune decline and breakthrough infections. Vaccine [Internet]. 2021; Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X21013700
4. Bergwerk M, Gonen T, Lustig Y, Amit S, Lipsitch M, Cohen C, et al. Covid-19 Breakthrough Infections in Vaccinated Health Care Workers. New England Journal of Medicine [Internet]. 2021 Jul 28;385(16):1474–84. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2109072
5. Gupta N, Kaur H, Yadav PD, Mukhopadhyay L, Sahay RR, Kumar A, et al. Clinical Characterization and Genomic Analysis of Samples from COVID-19 Breakthrough Infections during the Second Wave among the Various States of India. Viruses [Internet]. 2021 Sep 7 [cited 2021 Nov 14];13(9):1782. Available from: https://www.mdpi.com/1999-4915/13/9/1782
6. Brosh-Nissimov T, Orenbuch-Harroch E, Chowers M, Elbaz M, Nesher L, Stein M, et al. BNT162b2 vaccine breakthrough: clinical characteristics of 152 fully vaccinated hospitalized COVID-19 patients in Israel. Clinical Microbiology and Infection [Internet]. 2021 Nov 1;27(11):1652–7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.cmi.2021.06.036
7. Rzymski P, Pazgan-Simon M, Simon K, Łapiński T, Zarębska-Michaluk D, Szczepańska B, et al. Clinical characteristics of hospitalized covid-19 patients who received at least one dose of covid-19 vaccine. Vaccines. 2021 Jul 1;9(7).
8. Langford BJ, So M, Raybardhan S, Leung V, Westwood D, MacFadden DR, et al. Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Vol. 26, Clinical Microbiology and Infection. Elsevier B.V.; 2020. p. 1622–9.
9. Tunjungputri RN, Tetrasiwi EN, Veronica M, Pandelaki J, Ibrahim F, Nelwan EJ. Vaccine-Associated Disease Enhancement (VADE): Considerations in Postvaccination COVID-19. Supinski GS, editor. Case Reports in Medicine [Internet]. 2021 Oct 29;2021:1–5. Available from: https://www.hindawi.com/journals/crim/2021/9673453/

10. Wu CP, Adhi F, Highland K. Recognition and management of respiratory coinfection and secondary bacterial pneumonia in patients with COVID-19: Posted april 27, 2020. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2020;87(5):659–63.