Skepse v intenzivní medicíně – pohled z praxe

Myslíte si, že nynější moderní intenzivní medicína je skutečně moderní? Rád bych se zamyslel nad aktuálním standardem péče na většině pracovišť intenzivní medicíny v ČR.

Možná si některá pracoviště myslí, že jsou opravdu na špičce a vedou léčbu pacientů optimálním směrem, jiná pracoviště se spokojí s nutným standardem a jiná nepřesahují minimum, které musí pacientovi nabídnout. Všichni se pak setkáváme na kongresech, čteme časopisy či knihy, kde se dozvídáme, jak by se vše mělo dělat či dokonce jak se nás snaží někteří řečníci přesvědčit, že to tak skutečně dělají. Je tomu ale vážně tak? Myslím, že intenzivní medicínu děláme stále velmi nedokonale i přes možnosti, které se nám dnes nabízejí. Důvodů je více, rád bych zmínil pouze dva hlavní. : 1. neochota spousty lékařů učit se něčemu novému a 2. nepoměr mezi financemi, personálními možnostmi a diagnostickými potřebami kriticky nemocných pacientů.

Vezměme si takového typického pacienta patřící do intenzivní až resuscitační péče v našich podmínkách. Je to starší člověk s více komorbiditami, často po operačním výkonu, uměle ventilovaný s podporou oběhu katecholaminy, živený umělou výživou, upoután na lůžko. Co o něm víme a co vše bychom o něm mohli vědět? Bežná vizita se skládá z fyzikálního vyšetření a kontroly laboratorních hodnot. Bylo prokázáno, že fyzikální vyšetření u kriticky nemocných pacientů je nedostačující. Laboratoř nám často ukazuje jiný pohled na pacienta, ale taky dosti nespecifický. Ordinujeme tedy další pomocná vyšetření podle toho, co předpokládáme, že není v pořádku:

Vědomí. Pacient je často sedován. Jak funguje jeho CNS? Netušíme, jaký je na stavu vědomí podíl vlastní dysfunkce CNS a jaký lékový. Je prokázáno, že epileptická aktivita se projevuje nonkonvulzivními než konvulzivními stavy. Pacient může být zmatený, desorietovaný a přitom má epileptický záchvat. Neměli bychom u každého neúplně orientovaného pacienta a pacienta s poruchou vědomí monitorovat minimálně intermitentně jeho EEG aktivitu?

Oběh. Na jedné straně máme sofistikované systémy na měření srdečního výdeje a dalších hemodynamických hodnot, které běžně používáme v naší praxi. Jsme si ale vědomi všech limitací jednotlivých metod? Na druhou stranu vázne monitorace lokální perfuze. Monitorujeme běžně perfuzi ledvin či GI traktu nebo kvalitu této perfuze odhadujeme z funkce cílového orgánu? A jak hodnotíme funkci cílového orgánu? Říká nám něco diuréza o dostatečné perfuzi ledvin, když má téměř každý pacient na intenzivním lůžku diuretikum? Nebo koagulační vyšetření o aktuální perfuzi jater? Dává nám poslech peristaltiky jasnou informaci o perfuzi střev? Laktát může mít spoustu ovlivňujících faktorů, ScvO2 taktéž. Kde je zakopán pes? V ideálním srdečním výdeji nebo v adekvátní perfuzi VŠECH orgánů? Snažíme se odhadovat, zda je pacient fluid-responzivní. Ano, pacient může být na jednu stranu fluid-responsivní, ale zvýšení srdečního výdeje po podání tekutin se deje za cenu venostázy v jiné části oběhu a negativního dopadu na špatně derivovaný orgán. Srdce je jedno, ale levá a pravá polovina přece jen v tomto pojetí fungují jako dva orgány. Oblíbený passive leg raising test nám ukáže, že zvýšením venózního návratu dojde k zvýšení tepového objemu. Je toto zvýšení dáno primárně zvýšením preloadu nebo jde o díky přímé aktivací sympatiku při manipulací s pacientem a primárního zvýšení kontraktility komor, čili ne posunem na Frank-Starlingově křivce směrem doprava, ale posunem celé křivky směrem nahoru? Jsme schopni toto objektivizovat a skutečně tvrdit, že pacient pozitivně reaguje na tekutiny a ne třeba stresovou aktivací beta-1-receptorů? A co v situaci zvýšeného nitrobřišního tlaku či u pacientů s bandážemi DKK, funguje to stejně? Měříme vůbec rutinně nitrobřišní tlak a pokud ano, měříme ho správně? Zachováváme stejnou úroveň monitorace oběhu během transportů pacientů k diagnostice nebo zákrokům mimo oddělení?

Dýchání: Kolik z nás si denně hraje s nastavením PEEPu? A kdo dává do souhry nastavený PEEP a jeho vliv na srdce a oběh? Stojíme tak často i ventilátoru, že jsme schopni dostatečně často reagovat na změny stavu pacienta? Pátráme aktivně po i malých pleurálních výpotcích a snažíme se dosáhnout maximálního recruitmentu drenáží pohrudničních výpotků? Jak dobře jsme schopni zprůchodnit dýchací systém pacientů? Neinvazivní techniky u pacientů v respiračním selhání selhávají a musíme vstoupit aktivně do DC a bronchoskopicky aktivně uvolnit DC až do periferie. Měli bychom usilovat o maximální drenáž a recruitment alveolů. Bronchoskopujeme rutinně své pacienty intubované pro záněty DC a děláme to opakovaně v prvních dnech po přijetí? Jsme vůbec schopni jako intenzivisté udělat si tento zákrok sami a orientovat se přitom přesně v anatomii DC, abychom na některé segmenty nezapomněli? Pokud pacient vyžaduje tracheostomii, jste schopni udělat ji na lůžku u pacienta sami a bezpečně, to znamená po nebo s ultrazvukovou a bronchoskopickou kontrolou, bez nutnosti transportu pacienta?

GIT: Jak monitorujete rutinně funkci GIT? Poslechem břicha, sledováním odpadů z NG sondy či stolice? Není to málo? Sledujete neslyšitelnou peristaltiku ultrazvukem, zda se v břiše přeci jen něco nehýbe? Podle čeho nasazujete prokinetika? A kdy a kolik výživy je schopen GIT strávit, kdy je to již mnoho a sliznice to metabolicky při hraniční perfuzi nezvládne? Jak měříme energetické a substrátové potřeby pacienta? Děláte denně nepřímou kalorimetrii, odpady urey či proteinů močí? A co vitamíny a stopové prvky?

Játra: Stačí nám hodnoty jaterních funkcí jednou denně a o čem všem vypovídají? Víme něco o perfuzi jater? Měříme někdo indocyanidovou clearance? A co staré známé cytochromy a metabolismus léčiv v játrech? V podmínkách intenzivní medicíny bych se odvážil farmakokinetiku léčiv označit jako naprostou džungli a studie jasně prokazují, že nejlepší je nakonec denní měření koncentrací léčiv a přizbůsobení jejich dávkování aktuálním hodnotám... Co glykémie? V dnešní technické době nejsme schopni mít v intenzivní péči jednoduchý tkáňový či intravaskulární senzor a přístroj dávkující inzulin reagující na principu zpětné vazby, který nám umožní dostat se na fyziologické a ne na dnes používané bezpečné hodnoty glykémie!

Ledviny: Co nám zde přinese fyzikální vyšetření kromě pohledu na pytlík moči u sedovaného pacienta? Víme, že je derivace moči z obou ledvin v pořádku? Meříme denní odpady iontů močí a zamýšlíme se, kam a proč se nám ztrácejí ionty ze séra? Nebo jen slepě substituujeme? Co renální  eliminační techniky (RRT), neděláme někdy více škody než užitku, když sice opticky upravíme hodnoty v séru, ale přechodnou hypovolémií poškozené ledviny ještě více zatížíme? Monitorujeme běžně hladiny léčiv u pacientů s renální dysfunkcí či pacientů na RRT? Jakto, že po napojení RRT často pacient přestává močit? Není zde něco špatně nebo opravdu jen filtrujeme natriuretické peptidy?

Antibiotika: Dodržujeme opravdu pravidlo, že nejprve identifikujete fokus, snažíte se získat materiál na mikrobiologické vyšetření a až teprve potom nebo současně nasazujete antibiotika? Nebo se vám stává, že přicházíte k pacientovi, který je léčen širokospektrými antibiotiky již týden, stále má vysoké známky zánětu a nemáte se čeho chytit a kam dále terapeuticky jít? Využíváme maximálně možnosti mikrobiologické a molekulárně-biologické diagnostiky, dodržujete předepsané postupy k odběru a transportu materiálu?

Rehabilitace: Na jakou dobu má vaše oddělení k dispozici rehabilitačního pracovníka? Kolik času strávi s jedním pacientem v poměru ke zbytku času, který pacient stráví ve zbytku dne pasivně v posteli? Myopatie a polyneuropatie kriticky nemocných je částečně preventabilní a prevence zde přinese více než následná léčba komplikací. Využíváme dostatečně i metody regionální anestezie u kriticky nemocných pacientů?

Problémů u kritického pacienta je jak vidno velmi mnoho a pomalu projít veškeré položky při běžné vizitě je časově často nemožné. Přes svůj pocit praktikování moderní medicíny se spokojujeme jen s minimem informací. Využítí celého spektra diagnostických možností by zatížil pacient jednoho intenzivistu na několik hodin, což je často z personálního hlediska nemožné. Jak tedy z tohoto bludného kruhu ven?

Řešení vidím v prevenci, v časném záchytu pacientů směřujících k orgánovým dysfunkcím, jejich časnou léčbu a zaměření se na prvotní fázi příjmu a ošetření pacienta. Přeci jenom je to nakonec vždy vlastní organismus, který se musí s nemocí poprat. My jsme mu jen nápomoci v opravení hrubých patologií a následně k podpoře spontánního uzdravení. Musíme investovat maximum úsilí do prvního kontaktu s pacientem, identifikaci problému a včasnou a správnou léčbu. Ať se to týká časné zástavy krvácení a současné hemodynamické stabilizace u polytraumat, hemodynamické stabilizace a léčbě fokusu u sepse či včasné detekce nitrolební patologie u pacientů s poruchou nebo nepřiměřeným vědomím.

Vidím budoucnost medicíny v medicíně prvního kontaktu, která může relativně malým personálními a finančními náklady ušetřit systému obrovské množství financí a lidského úsilí o nápravu následků progrese onemocnění či komplikací.  Velká královská disciplína intenzivní a resuscitační péče je jistě potřebná, ale má smysl jen pokud bude navazovat na bezchybnou první fázi. Proto si myslím, že by měla být přesunuta část kapacity intenzivní medicíny do medicíny urgentní – na oddělení urgentních příjmu, přes která je velká spousta pacietů přijímána. Zde musí lékaři ovládat diagnostiku orgánových dysfunkcí, jejich příčin, hemodynamickou stabilizaci včetně základního hemodynamického monitorování (i invazivního) a směřovat pacienta na cílové pracoviště, kde mu bude poskytnuta další kontinuální specializovaná péče.

Základní body příjmu kriticky nemocného pacienta nebo pacienta s poruchou orgánových funkcí přes urgentní příjem (UP) vidím v :

-  zajištění adekvátní ventilace vč.invazivní toilety DC a drenáže pleurálních kolekcí přímo na UP

- hemodynamické stabilizaci a identifikací příčiny nestability – základní echokardiografie a sonografie hrudníku, břicha a žilního systému, zvládnutí bezpečného zajištění invazivních vstupů a kontinuální monitorace oběhu přímo na UP

- včasné empirické nasazení antibiotik po odběru materiálu na vyšetření již v rámci UP

- široká dostupnost fokusované sonografie na UP, nejlépe praktikované přímo lékaři UP

- účelná hemoterapie a cílená léčba koagulační patologie využitím moderních diagostických možností

- rozšířením množství monitorovaných lůžek na odděleních urgentích příjmů s odpovídajícím počtem personálu umožňující komplexní péči o pacienty s orgánovými dysfunkcemi

Správně diagnostikovaný a invazivně zajištěný a léčený pacient v prvním kontaktu dostává nejlepší možnost nepropracovat se k multiorgánové dysfunkci a komplikovanému pobytu na lůžku resuscitační péče, kde později zaměstná jednoho lékaře na několik hodin denně (pokud chce tento lékař udělat maximum pro svého pacienta a dbá na všechny jeho potřeby a funkce, jak má...) a jeho léčba stojí enormní peníze ve srovnání s náklady v primární péči.

Druhou oblastí zvýšeného zájmu pak vidím intraoperační monitoring a hemodynamickou optimalizaci pacientů na operačním sále a větší využití technik regionální anestezie. Tato oblast generuje druhou velkou skupinu pacientů směřující do intenzivní péče, často přicházející do nemocnice ve stabilizovaném nebo zdánlivě stabilizovaném stavu. Stejně jako v primární péči na UP i zde je důležitá prevence orgánových dysfunkcí zajištěním dostatečné tkáňové perfuze, potlačení stresové reakce organismu a umožnění bezproblémového průběhu operačního výkonu. S tímto souvisí potřeba o něco větší invazivity anesteziologů – ať již  invazivním nebo neinvazivním hemodynamickým monitorováním a maximálním využití ultrazvuku v diagnostice a cílených intervencích. Každá ušetřená koruna v této fázi nás totiž může stát několikanásobně více v pooperačním období.

Milan Kocián