92. Infekce kůže a měkkých tkání (SSTI) – 2.část

Příspěvek je pokračováním případu Infekce kůže a měkkých tkání (SSTI) – 1.část.

Pacient č.2 :

Druhý pacient (pacientka) s těžším průběhem. Po nasazení empirické atb léčby ustupuje rozsah povrchového zarudnutí kůže, zánět se však lokalizuje na dolních dvou třetinách bérce:

Sonografie:

Pravý bérec, sagitální řez ventrolaterálně na rozhraní jeho střední a dolní třetiny
Kůže a podkoží šíře cca necelých 2 cm, pod nimi dobře patrná fascie a svalovina s longitudinálně uspořádanými septy. Rozšíření kůže i podkožní vrstvy, hyperechogenní tuková tkáň s hypoechogenními oblastmi, samotná fascie je dobře patrná, lemována v téměř celém rozsahu hypoechogenní vrstvou odpovídající tekutině.

Pravý bérec, sagitální řez ventromediálně na rozhraní jeho střední a dolní třetiny
Kůže a podkoží šíře cca necelých 2 cm, pod nimi kortikalis tibie s akustickým stínem (červeně). 2- šíře cutis, 1- reverberace kontaktní plochy kůže-sonda. Nad 1 a 2 povrchově vrstvička gelu. K odlišení vrstvy gelu od vlastní pokožky je použita jehla položená pod soudu do vrstvy gelu příčně k rovině řezu (šipka).

Pravý bérec, transversální řez ventromediálně na rozhraní jeho střední a dolní třetiny,
Kůže a podkoží šíře cca necelých 2.5 cm, pod nimi hůře čitelná fascie. V hyperechogenní tukové tkáni průběh vena saphena magna, ta kompresibilní. Hypoechogenity mezi hyperechogenní tuk. tkání odpovídající tekutině v septech, včetně největší hypoechogenity naléhající přímo na fascii ke konci záznamu.

Pravý bérec, transversální řez ventrolaterálně na rozhraní jeho střední a dolní třetiny,
Kůže a podkoží šíře cca 2.0 cm, pod nimi dobře diferencovatelná fascie a pod ní svalovina s longitudinálně probíhajícími zde v příčném řezu zachycenými septy. Hypoechogenity v hyperechogenní tukové tkání, maximum naléhá přímo na fascii (šíře cca do 4 mm).

Pravý bérec, transversální řez ventromediálně, posun sondy z oblasti pod kolenem směrem kaudálně
Dobře vidět rozdílný charakter měkkých tkání kraniálně nad ložiskem max. změn (na začátku záznamu) a místem maximálního klinického nálezu (konec záznamu). Hyperechogenní linie v hloubce cca 2 cm je kortikalis tibie.

Pozn. Na všech skenech v případu je patrné chybné zobrazení díky vadným krystalům na lineární sondě (přímo pod sondou v obrazu na straně ukazatele (V)).

Závěr: u obou pacientů se nejedná o pouhý erysipel, ale již o flegmónu (v angl. literatuře celulitis), u druhého pacienta se již musíme mít na pozoru a pečlivě sledovat průběh, fasciitida začíná být pravděpodobná!

Pro fasciiitidu by svědčila demarkace anechogenního lemu nad fascií šíře nad 4 mm a ev. přítomnost plynu (hyperechogenit s event. reverberačními artefakty, STAFF – subcutaneous tissue thickening + air + abnormal fascial fluid). UZ však nemá dostatečnou negativní prediktivní hodnotu k vyloučení nekrotizující fasciitidy, může však přispět k její včasné diagnostice.

U druhé pacientky provedeno kontrastní CT vyšetření bez detekce nekróz či abscesů. Následně punktuje chirurg naslepo oblast maximálních změn (ventromediálně) s aspirací minimálního množství serózní tekutiny.

Druhý den mírná progrese lokálního nálezu u druhého pacienta, laboratoř již s poklesem leukocytů a prokalcitonitu, hemodynamika stabilní:

Pravý bérec, sagitální řez ventrolaterálně na rozhraní jeho střední a dolní třetiny
Kůže a podkoží šíře necelých 2 cm, pod nimi dobře patrná fascie a svalovina s longitudinálně uspořádanými septy. Rozšíření kůže i podkožní vrstvy, hyperechogenní tuková tkáň s hypoechogenními oblastmi, samotná fascie je dobře patrná, lemována v téměř celém rozsahu hypoechogenní vrstvou odpovídající tekutině. Šíře perifasciální kolekce tekutiny do 4 mm.

Pravý bérec, sagitální řez ventrolaterálně na rozhraní jeho střední a dolní třetiny
Kůže a podkoží šíře necelých 2 cm, pod nimi dobře patrná fascie a svalovina s longitudinálně uspořádanými septy. Rozšíření kůže i podkožní vrstvy, hyperechogenní tuková tkáň s hypoechogenními oblastmi, samotná fascie je dobře patrná, lemována v téměř celém rozsahu hypoechogenní vrstvou odpovídající tekutině. Demonstrován efekt trvající komprese sondou na tekutinové kolekce (u pacienta při vědomí by pro bolestivost nebylo realizovatelné).

Pravý bérec, sagitální řez ventrolaterálně na rozhraní jeho střední a dolní třetiny
Kůže a podkoží šíře necelých 2 cm, pod nimi dobře patrná fascie a svalovina s longitudinálně uspořádanými septy. Rozšíření kůže i podkožní vrstvy, hyperechogenní tuková tkáň s hypoechogenními oblastmi převážně perifasciálně, samotná fascie je dobře patrná. Demonstrován efekt trvající komprese sondou na tekutinové kolekce (u pacienta při vědomí by pro bolestivost nebylo realizovatelné).

Pravý bérec, sagitální řez ventrolaterálně na rozhraní jeho střední a dolní třetiny
Kůže a podkoží šíře necelých 2 cm, pod nimi dobře patrná fascie a svalovina s longitudinálně uspořádanými septy. Rozšíření kůže i podkožní vrstvy, hyperechogenní tuková tkáň. Samotná fascie je dobře patrná, lemována v téměř celém rozsahu hypoechogenní vrstvou odpovídající tekutině. Demonstrován efekt trvající komprese sondou na žilní strukturu probíhající v hloubce cca 3 cm v předním hlubokém kompartementu (u pacienta při vědomí by pro bolestivost nebylo realizovatelné).

Pravý bérec, sagitální řez ventrolaterálně na rozhraní jeho střední a dolní třetiny, PD
Kůže a podkoží šíře necelých 2 cm, pod nimi dobře patrná fascie a svalovina s longitudinálně uspořádanými septy. Rozšíření kůže i podkožní vrstvy, hyperechogenní tuková tkáň s hypoechogenními oblastmi, samotná fascie je dobře patrná, lemována v téměř celém rozsahu hypoechogenní vrstvou odpovídající tekutině. PD detekuje průběh cév, hypoechogenní pruhy v podkoží imponují jako rozšířené lymfatické cévy.

Pravý bérec, transversální řez ventrolaterálně v dolní třetině bérce, posun směrem kaudálně
Kůže a podkoží šíře cca 2.0 cm, pod nimi fascie a pod ní svalovina s longitudinálně probíhajícími zde v příčném řezu zachycenými septy. Hypoechogenity v hyperechogenní tukové tkání, jejich maximum naléhá přímo na fascii. Samotná fascie (červeně) se jeví v levé polovině obrazu nepravidelně přerušována – ,,roztrhána,, (žlutě). Bez detekce plynu v měkkých tkáních.

Pravý bérec, transversální řez ventromediálně na rozhraní jeho střední a dolní třetiny,
Kůže a podkoží šíře cca necelých 2.5 cm, pod nimi reaktivně dobře čitelná fascie. V hyperechogenní tukové tkáni průběh vena saphena magna, ta kompresibilní. Hypoechogenity mezi hyperechogenní tuk. tkání odpovídající tekutině v septech, včetně největší hypoechogenity naléhající přímo na fascii ke konci záznamu. Demonstrován efekt delší komprese sondou.

Na levém bérci ventrálně se objevuje také ložisko mírného zarudnutí kůže s lokálně zvýšenou teplotou:

Transversální řez ve stř. třetině levého bérce v místě zarudnutí
Normální charakter subkutánní tukové tkáně, možná již vyšší echogenita nejpovrchnější vrstvy pod cutis, samotná cutis šíře 2.4 mm.

Pro srovnání:

Transversální řez v proximální třetině levého bérce mimo místo zarudnutí
Normální charakter subkutánní tukové tkáně, samotná cutis šíře 1.4 mm.

Transversální řez v proximální třetině levého bérce mimo místo zarudnutí, posun kraniokaudálně
Normální charakter subkutánní tukové tkáně, dobře diferencovatelná fascie, v hloubi hyperechogenní kortikalis s akustickými stíny tibie (vlevo) a fibuly (vpravo), mezi kostmi místy viditelná hyperechogenní interoseální membrána, nad ní svalstvo ventrálního kompartementu lýtka v příčném řezu. Normální nález.

Transversální řez v proximální třetině levého bérce mimo místo zarudnutí
Normální charakter subkutánní tukové tkáně, dobře diferencovatelná fascie, v hloubi hyperechogenní kortikalis s akustickými stíny tibie (vlevo) a fibuly (vpravo), ve středu obrazu svalstvo ventrálního kompartementu lýtka v příčném řezu. Cutis nerozšířena. Normální nález.

Pod pravým tříslem progrese zarudnutí kůže:

Oblast ventrálního stehna vpravo těsně pod tříslem v místě zarudnutí kůže
Zachycena reaktivní lymfatická uzlina. Cutis rozšířena (2.6 mm).

Oblast ventrálního stehna vpravo těsně pod tříslem v místě zarudnutí kůže
Zachycena reaktivní lymfatická uzlina. Cutis rozšířena (2.6 mm).

Transversální řez měkkými tkáněmi pod tříslem, posun sondy z laterální strany mediálně.
Přesunem sondy ze zdravé oblasti nad oblast zarudlé kůže mediálně vidíme změnu charakteru přechodu dermis v podkoží z ostré linie na rozšířenou a zneostřenou hranici přechodu. Stejně tak dochází k zesílení vrstvy dermis a zvýšení echogenity podkožní tukové tkáně.

Transversální řez měkkými tkáněmi nad kolenem, posun sondy směrem kraniálně.
Přesunem sondy ze zdravé oblasti nad kolenem nad oblast zarudlé kůže kraniálně pod tříslem vidíme změnu charakteru přechodu dermis v podkoží z ostré linie na rozšířenou a zneostřenou hranici přechodu. Stejně tak dochází k zesílení vrstvy dermis a zvýšení echogenity podkožní tukové tkáně.

Provedeno rozšíření atb léčby o anti-MRSA antibiotikum (linezolid).

Kultivačně bez průkazu etiologického agens.

Další osud pacientky:

Bylo provedeno histologické vyšetření vzorku kůže s malým okrskem podkoží – nález v dermis odpovídal erysipelu s infiltrací subkutánního tuku. Atb léčba byla po cca 10 dnech ukončena a pacientka předána k další péči na standardní oddělení. Chirurgická léčba nebyla nutná.