Znamená idiopatický původ, že léčíme symptomaticky?

Idiopatický původ nemoci neexistuje. Je to jen označení naší (dočasné) nevědomosti nebo komplexity děje, u kterého nevíme, která z příčin a jaká posloupnost následných dějů má kauzální dopad.

Tak jak jsou učebnice všech oborů protkány autoimunitními onemocněními, tak i neurologie má své jednotky. Všichni známe demyelinizační onemocnění jako např. roztroušená skleróza, AIDP (dříve polyradikuloneuritida) či myasthenia gravis. Když jsem si dnes otevřel svou starou učebnici neurologie a hledal to, o čem pojednává tento příspěvek níže, nenašel jsem ani jednu zmínku. Možná jste na tom podobně, doporučuji si proto přečíst následující článek, ze kterého budu citovat nejdůležitější body:

Protilátkami zprostředkovaná encefalitida.

Encefalitidy se dělí na infekční, akutní diseminovanou encefalomyelitidu (ADEM, typicky postinfekční demyelinizační onemocnění) a autoimunitní encefalitidy. Roční incidence všech typů je 5-8/100 000 a 40-50 % zůstane bez odhalení původce.

Autoimunitní encefalitidy jsou onemocnění, kdy jsou autoprotilátkami obsazovány epitopy na neuronech (iontové kanály, receptory, … ). Incidence je neznáma, ale jeden z odhadů hovoří o tom, že incidence nejčastějších z nich (protilátka proti NMDA receptoru) přesahuje incidence jednotlivých virových encefalitid.  V jedné ze studií byla tato diagnóza důvodem k přijetí 1 % mladých dospělých pacientů na JIP. Tyto jednotky musíme odlišit od další skupiny syndromů, které jsou způsobeny protilátkami proti intracelulárním strukturám neuronů a tyto kterých k destrukci těchto buněk. U skupiny protilátkami zprostředkovaných encefalitid naproti tomu dochází k vazbě na povrchové epitopy neuronů a reverzibilní neuronální dysfunkci.

Jako triggery jsou označovány virové infekce (nejčastěji HSV) a tumory (nejčastěji ovariální teratom). Tyto triggery vedou k uvolnění antigenů neuronálních buněk k prezentaci imunitnímu systému, který reaguje tvorbou autoprotilátek a ty poté reagují na epitopech vlastních neuronů v CNS. Odhaduje se, že až ve 20% HSV encefalitidy následuje s latencí druhá ,,vlna,, zánětu, tentokrát autoimunního, který dobře reaguje na imunosupresivní terapii.

Klinicky se podobá průběh virovým encefalitidám. Po prodromálním stádiu se subfebriliemi, slabostí a bolestí hlavy následuje subakutní,  v řádu dnů až týdnů rozvíjející se pestrý soubor neurologických a psychiatrických příznaků (nespavost, zmatenost, křeče, abnormální pohyby, změny chování, podrážděnost, agitace, omezení slovního projevu, halucinace, deziluze, katatonie, poruchy paměti, porucha vědomí, dysregulace vegetativního nervového systému). Tyto projevy jsou po jistou dobu reverzibilní a dobře reagují na léčbu.

Jak tyto protilátkami zprostředkované encefalitidy diagnostikovat?

• Klinické příznaky jsou pestré a nespecifické (viz výše), některé doprovodné jevy mohou navádět na určitý typ autoprotilátky.
• MRI bývá v 70 % normální, jen ve 30 procentech ukazuje různě vyjádřené změny, jejich charakter může opět napovědět typ autoprotilátky.
• Klasické vyšetření mozkomíšního moku (buňky, glukóza a protein) ukáže maximálně mírnou lymfocytární pleocytózu (do 100/mm3).
• K diagnostice je nutný průkaz autoprotilátek v mozkomíšním moku/ ev. v séru.

Léčba je imunosupresivní se současným pátráním a ev. odstraněním triggeru (např. ovariálního teratomu).

Zdroj: Antibody-Mediated Encephalitis,Josep Dalmau and Francesc Graus,N Engl J Med 2018; 378:840-851

Proč zde ale zmiňuji relativně raritní skupinu onemocnění?

Z práce je zjevné, že existuje skupina onemocnění, která má svou podstatu, ale je často nadále v klinické praxi označena jako idiopatická. Autoři zmiňují, že za posledních 10 let proběhl rapidní nárůst detekce syndromů a autoprotilátek a že je třeba předpokládat, že další množství bude nadále objevováno.

Ptám se, není velká část výše uvedených neuropsychiatrických potíží způsobena některou z protilátek, kterou zatím nejsme schopni detekovat nebo nás nenapadlo ji nechat vyšetřit?

Neděláme u všech psychiatrických pacientů MRI a pokud ano, je zřejmé, že jeho negativita neříká, že pacient netrpí některou z těchto diagnóz. Budeme všem pacientům vyšetřovat mozkomíšní mok? A pokud ano, které ze záplavy autoprotilátek necháme vyšetřovat? A pokud zjistíme, že opravdu není nic idiopatické, budeme léčit všechny imunosupresí? Trochu se děsím, kam až medicína zajde a zda najde zlatou střední cestu mezi ,,obětováním,, několika neléčených jedinců a invazivní diagnostikou a léčením všech se všemi negativy, která tato léčba přináší?

Každopádně je pro mne tato práce ponaučením o tom, že nic není idiopatické a jsem zvědavý, zda se jednou změní pojetí celé neuropsychiatrie (autoprotilátky, vliv mikrobiomu střeva na CNS, …).

Milan Kocián